<?php
// No direct access to this file
defined('_JEXEC') or die('Restricted access');
?>
<h1>Υποβολή Αίτησης Παροχής Υπηρεσίας</h1>

<form action="" method = "POST">
</legend>Συμπληρώστε τα παρακάτω στοιχεία (Υποχρεωτικά) <br /><br /></legend>

<fieldset class="userdata" style="height:auto;">
<div style="height:auto;">
<table cellspacing="10" class="table">
<tr><td>Όνομα:</td><td><input type="text" name="txtName" value="" /></td></tr>
<tr><td>Επίθετο:</td><td><input type="text" name="txtSurname" value="" /></td></tr>
<tr><td>Email:</td><td><input type="text" name="txtEmail" value="" /></td></tr>
<tr><td>Διεύθυνση Ιστοχώρου:</td><td><input type="text" name="txtWebsite" value="" /></td></tr>
<tr><td>Σταθερό Τηλέφωνο:</td><td><input type="text" name="txtPhone" value="" /></td></tr>
<tr><td>Κινητό Τηλέφωνο:</td><td><input type="text" name="txtMphone" value="" /></td></tr>
</table>
</div>
</fieldset>

</form>